Is borstkankerscreening nou nuttig of niet?

Elke keer verschijnen er berichten in de pers en in de vakliteratuur over het nut danwel het ontbreken van nut van de borstkankerscreening. Er zijn voorstanders en tegenstanders en die lijken nauwelijks tot elkaar te komen.

Om een oordeel te kunnen vellen, moet je kijken in welk opzicht de voor- en tegenstanders van elkaar verschillen en waarin ze eigenlijk hetzelfde zeggen.

Waarin verschillen ze?
– De Koning (let wel, hij is Professor of Evaluation of Screening-!- van het Erasmus. Het Erasmus en het Radboud hebben nauwe banden met RIVM en LRCB) heeft een model ontwikkeld waar hij heilig in gelooft. De tegenstanders zeggen dat je geen model kunt maken als je niet alle variabelen kent.
– De voorstanders zeggen dat dóór de screening de sterfte met 25 tot 50% afneemt. De tegenstanders zeggen dat je 20 jaar lang 1000 vrouwen eens per 2 jaar moet screening om één sterfte te voorkomen.
– De voorstanders geloven dat je de aan borstkanker overleden vrouwen achteraf kunt matchen met andere vrouwen en zo conclusies kunt trekken. De tegenstanders zeggen dat alles afhangt van de aard van de tumor en dat de aan borstkanker overleden vrouwen met zekerheid een agressieve tumor hadden en dat dat niet te matchen valt.
– De voorstanders geloven dat de vrouwen die niet deelnamen aan screening vrouwen zijn zoals de groep die wel naar screening ging (of in elk geval dat je dat met een correctiefactor kunt bereiken). De tegenstanders zeggen dat de vrouwen die niet deelnamen aan screening niet te matchen en te corrigeren zijn met de groep die wel naar screening ging, omdat je moet weten wat de reden is dat ze niet naar de screening. Is dat omdat het drugsverslaafden, alcoholisten, dementen, rolstoelgebruikers zijn die wellicht sowieso een hoger risico op (borst)kanker hebben? Is dat omdat ze familiair belast zijn en elders gescreend worden? Is dat omdat ze zo’n slechte gezondheidstoestand hebben dat ze niet naar het bevolkingsonderzoek kunnen?
– De voorstanders zeggen dat de vrouwen die niet deelnamen aan screening zich bij diagnose vaker melden met een grotere tumor en met uitzaaiingen. De tegenstanders zeggen dat dat wel zo is, maar dat, als ze eerder gekomen waren, ze wel met een kleinere tumor en zonder uitzaaiingen gediagnosticeerd waren, maar dat dat nog steeds niet zegt dat als deze vrouwen uiteindelijk geen uitzaaiingen hadden gekregen en waren overleden. In dat geval betekent het vroeg ontdekken alleen dat ze langer patiënt zijn geweest.
– De voorstanders wijten daling van sterfte aan de screening. De tegenstanders wijten de daling van sterfte aan de betere behandeling, omdat de sterfte om een vergelijkbare manier afneemt in de landen waar niet gescreend wordt.
– Het RIVM zelf zegt dat 1 op de 12 overbodige diagnostiek is. De tegenstanders zeggen dat dat 30% is.
– De voorstanders noemen de nadelen van valspositieve uitslagen niet. De tegenstanders geven aan dat 30% gedurende langere tijd een mindere kwaliteit van leven heeft en zelfs voor een deel een depressie ontwikkelt (terwijl ze hebben gehoord dat ze géén kanker hebben).
– De voorstanders zeggen dat je borstkanker zo vroeg mogelijk moet ontdekken. De tegenstanders zeggen dat het in overlevingskansen niks uitmaakt of iemand gediagnosticeerd wordt met een tumor van 3 mm (dmv mammo) of met een tumor van 2 cm (door zelf ontdekken), omdat dat nog steeds vroeg genoeg is om te behandelen. Het resultaat zal dan afhangen van de aard van de tumor.
– De voorstanders nemen DCIS gewoon mee als kanker. De tegenstanders zeggen dat DCIS helemaal geen voorstadium van kanker is, omdat het zich maar in 30% van de gevallen tot kanker ontwikkelt en dus dat statistieken vertroebelt.

Waarin zijn ze het met elkaar eens?
– Het bevolkingsonderzoek geeft risico op valspositieve uitslagen (dus waarbij er een verdenking op borstkanker is terwijl dat achteraf onterecht blijkt te zijn). Het RIVM zelf zegt dat gaat om 14 van de 20 doorgestuurde vrouwen.
– Het bevolkingsonderzoek geeft risico op valsnegatieve uitslagen (dus waarbij er onterecht wordt gezegd dat er geen borstkanker is). Het RIVM schat dat zelf op 1 op de 3 tumoren.
– Mensen met een valspositieve uitslag ondervinden wel schade.
– Mensen met een valsnegatieve uitslag kunnen onterecht gerustgesteld zijn waardoor zij met hun niet-ontdekte tumor niet of later naar het ziekenhuis gaan
– Het bevolkingsonderzoek diagnosticeert borstkanker terwijl die borstkanker nooit een probleem was geworden. Het RIVM zegt dat dat geldt voor 1 op de 12 vrouwen. Er zijn dus ook schattingen van 1 op de 3.
– Het bevolkingsonderzoek diagnosticeert borstkanker terwijl die borstkanker niet op dat moment een probleem was geworden.
– Er zijn, ondanks het vroege ontdekken, altijd mensen zijn die toch uitzaaiingen krijgen en dood gaan.
– Het bevolkingsonderzoek is kostbaar.

Kosten
– In 2004 bleek dat de kosten van screening geschat werd op € 44,4 miljoen. Dat was gebaseerd op de jaren 80. Daar zitten niet de kosten in van de valspositieve doorverwijzingen en de behandelingen van mensen die eigenlijk niet behandeld hadden hoeven worden. De kosten zijn dus een veelvoud van dit bedrag.
– De totale kosten voor het bevolkingsonderzoek bedroegen in 2008 50,9 miljoen en in 2009 51,7 miljoen.
– Er vindt steeds opnieuw discussie plaats of er eigenlijk wel geld is om nieuwe behandelingen aan te bieden of te vergoeden.

Vragen
– Kost het te vroeg ontdekken ook levens (omdat een tumor zo klein is dat de invasieve haarden gemist worden)?
– Kost het niet ontdekken van de tumor bij screening terwijl die tumor er wél zat levens?
– Zijn er risicogroepen te definiëren en zou de screening zich niet beter kunnen beperken tot deze risicogroepen?
– Veroorzaakt het doen van herhaalde mammografiëen juist borstkanker (zoals onlangs gesuggereerd werd bij BRCA-draagsters)?

Zorgelijk
Zorgelijk is de extreme stijging van de incidentie. Komt borstkanker vaker voor of….. wordt de diagnose alleen vaker gesteld? Als dat levens redt, is er iets voor te zeggen. Als het dat niet doet, beschadigt het mensen die eigenlijk gezond waren.

Anderszijds werpt het een rookgordijn op, omdat nu ‘al 1 op de 8’ borstkanker heeft gekregen. Het probleem borstkanker wordt daarmee banaal en bovendien heeft men de indruk gekregen dat het ‘de best te genezen kanker’ is. Dat doet geen recht aan de echte zorgen, namelijk dat er nog steeds teveel mensen doodgaan aan borstkanker en dat er teveel mensen een belastende behandeling krijgen waar ze geen baat bij hebben (chemo, hormoontherapie, maar eigenlijk ook operatie en bestraling).

De focus moet écht liggen op het onderzoeken van de aard van de tumoren. Wat zijn de schoothondjes en wat zijn de wolven? Wat zijn de wolven die te bestrijden zijn met behandelingen en wat zijn de wolven die niet te bestrijden zijn met behandelingen en tot nu toe dodelijk zijn?

Heeft het zin om borstkanker vroeger dan vroeg te ontdekken? Of loop je alleen het risico dat je tot borstkankerpatiënt gebombardeerd wordt terwijl die kanker geen of niet op dat moment een probleem was geworden? Neemt het je dan kostbare onbezorgde jaren van je leven af? Wat heb je er allemaal aan als je uiteindelijk toch uitzaaiingen krijgt en dood gaat? Want dáár gaat het toch allemaal om, dat er minder mensen doodgaan aan borstkanker?

Door wie zal de Gezondheidsraad zich laten informeren? Zullen zowel de voor- als de tegenstanders gehoord worden en zullen hun argumenten meegenomen worden? Een gedegen oordeel lijkt een onmogelijke taak.